様式第２０号（第３７条の２関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

報告徴収書

　　　　　　　　　　様

吉川松伏消防組合消防本部　
消防長　　　　　　　　印　

　年　月　日　　　に発生した火災について、調査のため必要があるので、消防法（第３２条・第３４条）第１項の規定により、下記事項を　年　月　日までに吉川松伏消防組合消防本部予防課に文書をもって報告するよう要求する。
記	
備考
　この処分に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に吉川松伏消防組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、吉川松伏消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる(訴訟において吉川松伏消防組合を代表する者は吉川松伏消防組合管理者となる。)。
　なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、吉川松伏消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。
注意　報告せず、又は虚偽の報告をした場合は、消防法第４４条の規定により、処罰されることがあります。