様式第５号（第３１条関係）
	火災番号		
死　傷　者　調　査　書
　表記の火災について本職は、次のとおり見分した。
　　　　年　　　月　　　日
所　　　属　
階級・氏名　	
死傷者の情報	氏　名		発生区分	□火元
□類焼
□建物外	出火者	□本人
□他人
□不明	
	生年月日	　　　　　年　　月　　日（　　歳）					
	職　業		性別	□男　□女□不明					
死　　　　　者	死者の発生場所		区分	□４８時間□３０日死者	
	死　者　の　状　況	作業中	□仕事中　□仕事外　□在校中　□在校外　□その他	
		火気取扱	□喫煙中　□暖房器具取扱中　□炊事中　□その他取扱中　□不明	
		死因	□一酸化炭素中毒・窒息　□火傷　□打撲・骨折等　□自殺　
□その他　□不明	
		起床	□就寝中　□起床中　□不明	
		飲酒	□飲酒無　□飲酒有　□泥酔　□不明	
		傷病	□傷病無　□傷病有　□不明	
		寝たきり	□寝たきり　□不明	
		身体不自由者	□障害区分不明　□その他の身体不自由者　□移動障害　
□視覚障害　□聴覚障害　□盲聾二重障害　□その他の障害　□不明	
	死 者 の 発 生 し た 経 過	発見の遅れ	□熟睡　□泥酔　□病気・身体不自由　□その他	
		判断力・体力	□乳幼児　□泥酔　□病気・身体不自由　□老衰　□その他	
		早期延焼拡大	□ガス爆発　□危険物燃焼　□その他	
		避難の機会を逃す	□狼狽　□持出品・服装　□火災をふれまわる　□消火中　
□救助中　□その他	
		逃げ切れなかった	□身体不自由　□延焼拡大　□避難経路誤り　□出入口施錠　
□その他	
		内部進入	□救助・物品搬出　□消火　□その他	
		着衣着火	□喫煙中　□炊事中　□採暖中　□たき火中　□火遊び中　
□その他の火気取扱中　□その他	
		殺人・自損	□放火自殺　□放火自殺の巻添え　□放火殺人　	
		その他	□その他　□不明　□調査中	
	出火時同一の建物等にいた人数	同棟・車両等	男　人・女　人	同室等	男　人・女　人	
負　傷　者	受傷名及び部位		負傷
程度	□重症
□中等症
□軽症	□３０日死者	
	避難方法	□自力避難（施設）　□自力避難（器具）　□自力避難（その他）
□消防隊による救助　□避難の必要なし　　□その他	
	受傷原因	□火炎にあおられる、高温の物質に接触　□煙を吸う　
□飛散物、擦過　□放射熱　□飛び降り　□その他（　　　　）	
	受傷状況	□消火中　□避難中　□就寝中　□作業中　□その他（　　　　）	
死傷者区分	□消防吏員　□消防団員　□応急消火義務者　□消防協力者
□その他の者（自損含む）	
特記事項