様式第23号(第39条関係)
保管票

	
火災番号	　	
出火年月日	　	
出火場所	　	
提出者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
返還要否	　	
取扱者	所属	　	
	階級	　	
	氏名