様式第22号(第39条関係)
　	火災番号	　	
資料保管台帳	
出火年月日	　	
出火場所	住所	　	
	職・氏名	　	
　 採取事由	　	
受領年月日	　	受領者	　	
品目	　	数量	　	
提出者住所・職・氏名
電話番号	　	
受領年月日	　	受領者	　	
品目	　	数量	　	
提出者住所・職・氏名
電話番号	　	
受領年月日	　	受領者	　	
品目	　	数量	　	
提出者住所・職・氏名
電話番号