様式第21号(第38条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
資料保管書

　　　　　　　　様
吉川松伏消防組合消防本部　　　　
消防長　　　　　　　　　　　印　	
出火場所	　	
出火年月日	　	
記

　上記の物件を火災調査資料のため保管したので、本書を交付します。物件については、火災調査のため分解することがあります。目的終了後は(返還・処分)します。
　なお、返還により受領する際は、本書をご持参下さい。	
備考	処分承諾者		
	返還	年月日	　	
		受領者