様式第17号(第35条関係)
り災証明書

　り災年月日

　り災場所

　り災者氏名

　り災物件

　り災状況	
　交付番号　　　　

　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　年　　月　　日

吉川松伏消防組合消防本部　　　　　
消防長　　　　　　　　　　　　印