様式第16号(第35条関係)

り災証明交付申請書
年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合消防本部
　消防長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
(り災者)　氏名　　　　　　　　　　　　

窓口申請人　住所　　　　　　　　　　　　
(代理人)　氏名　　　　　　　　　　　　
り災者との関係　　　　　　　　　　　　　

り災年月日	　	
り災場所	　	
り災物件	□建物　□収容物　□車両　□船舶　□航空機　□積載物
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
必要な枚数	通　　　　　	
提出先	　	
使用目的	　	
備考
　(1)　法人の場合は、申請者欄に名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　(2)　代理人の場合は、「委任状」を添えて申請してください。ただし、代理人が申請者の配偶者及び同居親族である場合、「委任状」は不要です。
　(3)　代理人の場合は、本人が証明できるものを持参して下さい。(写真付)
　(4)　申請者と窓口申請人が同一の場合、窓口申請人の氏名、住所欄の記入は「同上」と記入してください。