様式第15号(第34条関係)
　	火災番号	　	
林野・その他の損害明細書

　表記の火災について本職は、次のとおり調査した。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
り災場所	　	
り災者住所・職・氏名	　	
林野	その他	
物件名	焼損面積又は焼損程度	損害額
(千円)	物件名	焼損面積又は焼損程度	損害額
(千円)	
　	　	焼損	　	　	　	焼損	　	
		消損	　			消損	　	
		爆損	　			爆損	　	
		計	　			計	　	
　	　	焼損	　	　	　	焼損	　	
		消損	　			消損	　	
		爆損	　			爆損	　	
		計	　			計	　	
　	　	焼損	　	　	　	焼損	　	
		消損	　			消損	　	
		爆損	　			爆損	　	
		計	　			計	　	
　	　	焼損	　	　	　	焼損	　	
		消損	　			消損	　	
		爆損	　			爆損	　	
		計	　			計	　	
損害額合計	千円	損害額合計	千円	
保険対象物件	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
　	　	　	年　　月	円