様式第14号(第34条関係)
　	火災番号	　	
車両・船舶・航空機損害明細書

　表記の火災について本職は、次のとおり調査した。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
り災場所	　	
り災者住所・職・氏名	　	
年式	　	自家用　・　事業用別	　	
購入年月	　　年　　月	購入金額	円	
車両	船舶	
運転者氏名	　	船長氏名	　	
車名	　	船種及び船名	　	
型式	　			
用途	　	用途	　	
車台番号	　	船舶番号	　	
航空機	
機長氏名	　	　	
　国籍記号及び登録記号	　	航空機型式及び製造者	　	
航空機製造番号	　	耐空類別	　	
り災箇所	
焼き損害	　	
消火損害	　	
爆発損害	　	
損害額合計	千円	
保険等	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年
月	円