様式第13号(第34条関係)
　	火災番号	　	
動産損害明細書

　表記の火災について本職は、次のとおり調査した。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
り災場所	　	
り災者住所・職・氏名	　	
世帯員	氏名	年齢	性別	氏名	年齢	性別	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
種別	数量	損害額　(千円)	
		焼き損害	消火損害	爆発損害	計	
家具	　	　	　	　	　	
じゅう器	　	　	　	　	　	
衣類	　	　	　	　	　	
寝具	　	　	　	　	　	
器具・工具	　	　	　	　	　	
書画・骨とう・美術工芸品	　	　	　	　	　	
貴金属	　	　	　	　	　	
設備機械	　	　	　	　	　	
現金	　	　	　	　	　	
商品	　	　	　	　	　	
製品・半製品	　	　	　	　	　	
原料・材料	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
保険等	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	　　年　　月	円