様式第12号(第34条関係)
　	火災番号	　	
建物損害明細書
　表記の火災について本職は、次のとおり調査した。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
建物用途	り災建物の所在地	　	
　	り災者住所・職・氏名	　	
り災前の建物状況	建築年月	構造	屋根	外壁	階数	面積	建築時の価格	
	年
月	　	　	　	地上	建
m2	千円	
					地下	延
m2		
焼き損害	程度	焼損床面積	焼損表面積	焼損面積に計上できない箇所	焼き損害額	
	全・半

部・ぼ	m2	m2	　	千円	
消火損害	程度	水損又は破損面積	　水損又は破損面積に計上されない箇所及び表面積	消火損害額	
	全損
半損
小損	m2	　	千円	
爆発損害	破損面積	破損面積に計上されない箇所	爆発損害額	
	m2	　	千円	
り災世帯	程度	全損	半損	小損	計	損害額合計	
	世帯数
(人員)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	
(　　)	千円	
保険等	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	　　年　　月	円