様式第11号(第34条関係)
　	火災番号	　	
火災損害調査書
　表記の火災について本職は、次のとおり調査した。
　　　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
り災者氏名	　	　	　	　	
関係者別	占有・管理・所有	占有・管理・所有	占有・管理・所有	占有・管理・所有	
り災建物の住所	　	　	　	　	
建築年月	　	　	　	　	
建築時の価格(千円)	　	　	　	　	
階数・構造	　	　	　	　	
用途	　	　	　	　	
建築面積	m2	m2	m2	m2	
延べ面積	m2	m2	m2	m2	
火元・延焼別	火元・延焼	火元・延焼	火元・延焼	火元・延焼	
焼損程度	全・半・部・ぼ	全・半・部・ぼ	全・半・部・ぼ	全・半・部・ぼ	
建物焼損面積	階	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	
		表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	
	階	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	
		表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	
	階	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	床　　　　　　m2	
		表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	表　　　　　　m2	
り災世帯等	り災程度	全・半・小	全・半・小	全・半・小	全・半・小	
	り災世帯	世帯	世帯	世帯	世帯	
	り災人員	人	人	人	人	
	負傷者・死者	人・　　人	人・　　人	人・　　人	人・　　人	

建物損害額　(千円)	焼き損害	建物	　	　	　	　	
		収容物	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	
	消火損害	建物	　	　	　	　	
		収容物	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	
	爆発損害	建物	　	　	　	　	
		収容物	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	
建物以外の損害額　(千円)	焼き損害	車両等	　	　	　	　	
		積載物	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	
	消火損害	車両等	　	　	　	　	
		積載物	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	
	爆発損害	車両等	　	　	　	　	
		積載物	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	
損害額小計
(千円)	建物	　	車両等	　	
	収容物	　	積載物	　	
	その他	　	　	
損害額合計
(千円)