様式第10号(第33条関係)
　	火災番号	　	
火災損害状況調査書
　表記の火災について、本職が(り災申告がない・損害が軽微の)ため損害状況を調査し
たところ下記のとおりである。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
り災場所	　	
り災者の住所	　	
り災者の職・氏名	　	
り災者の関係	占有者　・　管理者　・　所有者	
建物	建築年月	年　　月	建築時の価格	千円	
	建物用途	　	
	構造	木造　　・　　防火　　・　　準耐火(木)　　・　　準耐火(非)
耐火　　・　　その他(　　　　　　　)	
	階数	地上　　　　　　　　　階
地下　　　　　　　　　階	面積	建　　　　　　　　　m2
延　　　　　　　　　m2	
	焼損面積	焼損床面積　　　　　　m2
焼損表面積　　　　　　m2	焼損程度	全焼　　・　　半焼
部分焼　　・　　ぼや	
	世帯構成	世帯　　　　人	り災程度	全損・半損・小損	
	建物の損害状況	　	焼き	千円	
			消火	千円	
			爆発	千円	
			計	千円	
	収容物の損害状況	　	焼き	千円	
			消火	千円	
			爆発	千円	
			計	千円	

車両・船舶・航空機	運転者・船長・機長名	　	
	車名・船名
航空機名(国籍記号)	　	
	用途・耐空類別	　	1　自家用　　2　事業用	
	年式・型式	　	
	車台・船舶
航空機製造番号	　	
	購入年月	　　年　　月	購入金額	千円	
	車両等の損害状況	　	焼き	千円	
			消火	千円	
			爆発	千円	
			計	千円	
	積載物の損害状況	　	焼き	千円	
			消火	千円	
			爆発	千円	
			計	千円	
その他	損害状況	　	焼き	千円	
			消火	千円	
			爆発	千円	
			計	千円	
保険	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	　　年　　月	円	
備考