様式第8号(第32条関係)
(表)
車両・船舶・航空機り災申告書
年　　月　　日　
　　吉川松伏消防組合消防本部
　　消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　(　　歳)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日　火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	　	
り災物件と申告者との関係	所有者　・　占有者　・　管理者	
運転者・船長・機長名	　	
購入年月・購入価格	年　　月・　　　　　　　　　　　円	
車名・船名・航空記名(国籍記号)	　	
用途・耐空類別	　	
年式・型式	　	
車台・船舶・航空機製造番号	　	
自家用・事業別	自家用　・　事業用	
保険等	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年　　月	円	
積載物のり災状況	品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	

(裏)
積載物のり災状況	品名	数量	損害別	購入年月日	購入価格	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
	　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
備考
　1　この申告書は、消防法第34条の規定に基づき提出を求めるものです。
　2　金額はすべて円の単位で記入して下さい。
　3　火災保険等に加入の場合は該当欄に記入して下さい。加入のない場合は「加入なし」と保険金額欄に記入して下さい。
　4　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。
　5　り災証明書を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することが出来ます。

　申告書の記入等で不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
吉川松伏消防組合消防本部予防課
電話　048―982―3919