様式第7号(第32条関係)
(表)
動産り災申告書
年　　月　　日　
　　吉川松伏消防組合消防本部
　　消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　(　　歳)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日　火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	　	
世帯員	氏名	性別	年齢	氏名	性別	年齢	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
保険	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年　　月	円	
品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	

(裏)

品名	数量	損害別	購入年月	購入価格	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
　	　	焼・消・爆	年　　月	円	
備考
　1　この申告書は、消防法第34条の規定に基づいて提出を求めるものです。
　2　この申告書は、り災した建物1棟につき、1枚を使用してください。
　3　火災保険等に加入の場合は該当欄に記入して下さい。加入のない場合は「加入なし」と保険金額欄に記入して下さい。
　4　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　5　り災証明書を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することが出来ます。

　申告書の記入等で不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
吉川松伏消防組合消防本部予防課
電話　048―982―3919