様式第6号(第32条関係)
(表)
建物り災申告書
年　　月　　日　
　　吉川松伏消防組合消防本部
　　消防長
申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日(　　歳)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日火災により、下記のとおりり災したので申告します。
記	
り災場所	　	
り災物件と申告者の関係	所有者　・　占有者　・　管理者	
　　建物概要	用途	階数	構造	
	　	　	　	
	建築年月	建築時の価格	一坪あたりの価格	
	年　　　　　月	円	円	
	世帯人員	建築面積	延べ面積	
	世帯　　　　　人	m2	m2	
	屋根外壁等	
	　	
増築	年月	要した金額	増築面積	増築の概要	
	　	円	m2	　	
改築	年月	要した金額	改築等をした箇所	
	　	円	　	
保険	契約者名	契約会社名	契約年月	保険金額	
	　	　	年　　月	円	

(裏)

　(建物概要欄)
1　建築時の価格、一坪あたりの価格は土地の価格を除いた金額を円単位で記入してください。
2　世帯人員は、その建物に居住している世帯及び人員数を記入してください。
　(増築欄)
1　建物を取得してから、増築があった場合に記入してください。
　(改築欄)
1　建物を取得してから、改築、修繕等があった場合に記入してください。
2　改築等をした箇所にはどこの部分をどの様に改築等をしたか記入してください。
　(保険欄)
1　火災保険の加入がない場合は「加入なし」と記入してください。
2　火災保険の加入がある場合はすべて記入してください。
　(建物及び収容物以外)
1　建物及び収容物以外(庭木類、塀など)にり災物件があった場合は、様式第11号林野・その他の物件り災申告書に記入してください。

備考
　1　この申告書は、消防法第34条の規定に基づいて提出を求めるものです。
　2　この申告書は、り災した建物1棟につき、1枚を使用してください。
　3　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　4　り災証明書を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することが出来ます。

　申告書の記入等で不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
吉川松伏消防組合消防本部予防課
電話　048―982―3919