様式第4号の2(第27条関係)
　	火災番号	―	
火災原因調査書

　表記の火災について本職は、次のとおり判定した。
　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
出火場所	　	
出火年月日	　	
立会人	　	
実況見分日時	年　　月　　日　　時　　分　開始
年　　月　　日　　時　　分　終了	
焼損状況	　	
　		
発見通報状況	　	
　		
初期消火状況	　	
　		
原因判定