様式第1号の2(第17条関係)
　	火災番号	　	
現場質問調査書(第　　回)

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　に発生した火災について、下記の者に質問したところ任意に次のとおり申述した。

　　　　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　　

階級　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
申述者	住所

職・氏名

生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日　(　　　歳)	
聴取場所	　	
開始	年　　　月　　　日　　　時　　　分	
終了	年　　　月　　　日　　　時　　　分