様式第1号(第17条関係)
　	火災番号	　	
質問調査書(第　回)

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に発生した火災について本職は、下記の者に質問したところ任意に、次のとおり申述した。

　　住所

　　職・氏名

　　生年月日　　　　年　　月　　日(　　歳)	
聴取場所	　	
開始	　　　　年　　月　　日　　　時　　分	
終了	　　　　年　　月　　日　　　時　　分