様式第3号(第6条関係)

予防技術検定結果報告書

年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(　　　　年　　　月　　　日生)　

　予防技術検定を受験した結果につきまして別添の予防技術検定結果通知書のとおり報告します。
　　　□　合格(受験区分：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□　不合格(受験区分：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　※　該当する□にレ印を記入すること。