様式第1号(第4条関係)

予防技術検定受検資格証明申請書

年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(　　　　年　　　月　　　日生)　

　予防技術検定を受検しますので、予防技術資格者の資格を定める件(平成17年消防庁告示第13号)
　　　　　　　□　第2条第1号に基づく受検の資格証明
　　　　　　　□　第2条第4号に基づく受検の資格証明
　の交付を申請します。

　※　該当する□にレ印を記入すること。