様式第6号(第6条関係)

火薬類安定度試験結果報告書

年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者氏名)　　

　火薬類安定度試験を実施したので、火薬類取締法第36条第1項の規定により、次のとおり報告します。
名称	　	
住所	　	
試験実施日	火薬類	製造年月日	試験方法	試験成績	備考	
	種類	数量	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。