様式第4号(第4条関係)

火薬類所有権取得届出書

年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者氏名)　　

　相続(遺贈、法人の合併、分割)により火薬類の所有権を取得したので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第15号の規定により、次のとおり届け出ます。

名称	　	
事務所所在地(電話)	(電話番号)　　　　　　　　	
代表者の住所及び氏名	　	
火薬類の所有場所	　	
所有者火薬類の種類及び数量	　	
前所有者の住所及び氏名	　	
所有権取得年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。