様式第3号(第3条関係)

火薬類消費許可に係る記載事項変更届出書

年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合
　管理者　　　　　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、代表者氏名)　　

　火薬類消費許可申請書

　火薬類消費計画書	の記載事項に変更があったので、火薬類取締法施行規則第81	
条の14の表第11号の規定により、次のとおり届け出ます。

消費許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更理由	　	
備考	　	
備考　　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。