様式第1号(第4条関係)
吉川松伏消防組合消防活動支援員登録申込書
年　　月　　日　
　(宛先)消防長
　　　　消防団長

氏名　　　　　　　　　　　　

　吉川松伏消防組合消防活動支援員設置要綱第4条第1項の規定により、登録を申し込みます。
連絡先	住所	〒　　　―	
	電話番号	　	
生年月日	年　　月　　日	血液型	　型　RH(＋・－)	
資格・特技等	※お持ちの資格・特技があれば記入してください。	
主な活動場所	※お住まいから直近の消防署または消防分署を記入してください。	
処理欄	消防本部受付欄	登録番号・交付年月日	
	　	第　　　　号
年　　月　　日	
		　　登録証・貸与品交付	台帳登録	
		　	　	
	備考	　	
　※1　太枠内の項目のみ記入してください。
　※2　処理欄は、消防本部で記入します。