様式第1号(第2条関係)
No.　　　　　　
苦情相談申出書
年　　月　　日　

　吉川松伏消防組合公平委員会　様
申出人　氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　吉川松伏消防組合職員の苦情相談に関する規則第2条の規定により、下記のとおり苦情相談を申し出ます。
記	
申出人	氏名	　	
	生年月日	　	
	住所	　	
	所属及び職名	　	
	離職した者(退職時の所属及び職名)	　	
苦情相談の内容	
申出相談の趣旨

具体的な内容(箇条書きで記入してください。)	
以下は、記入しないでください。	担当職員相談員	　	
職員相談員記入欄(処理結果等)	
相談日	　　／　　　／　　　／　　　／	
□任用関係　□給与関係　□勤務時間・休暇関係　□服務関係等　□セクハラ関係等
□その他