様式第4号の2(第44条関係)
　	　	　検証票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4―4	
　　救急活動記録票　　　　　　　　　　　　　埼玉県　　　　　吉川松伏消防組合	　	検証医所属・氏名

検証　　年　　月　　日	観察	判断	処置	医療機関選定	
事故種別等	1　火災　　2　自然災害　　3　水難　　4　交通　　5　労働災害　　6　運動競技　　7　一般負傷　　8　加害
9　自損行為　　10　急病　　11　転院搬送　　12　医師搬送　　13　資器材等の輸送　　14　その他	　		□標準
□署等で確認
□事例研究等考慮
□推奨　□稀・参考	□標準
□署等で確認
□事例研究等考慮
□推奨　□稀・参考	□標準
□署等で確認
□事例研究等考慮
□推奨　□稀・参考	□標準
□署等で確認
□事例研究等考慮
□推奨　□稀・参考	
出動車両	コード	　　　署救急	天候	□晴　□曇
□雨　□雪	累計	　	搬送人数	傷病者番号							
							　	　							
覚知年月日	年　　月　　日　　　曜日　	1　休日　2　休日以外	月別	　									
								既往歴	□脳疾患　□呼吸器疾患
□心疾患　□その他	傷病名	通院先	
病院等の搬送別	1　搬送　□選択　□依頼(　　　　　)
2　不搬送　3　医師搬送　4　資器材輸送	不搬送理由	1　緊急性なし　2　傷病者なし　3　拒否　4　酩酊　5　死亡
6　現場処置　7　誤報・いたずら　8　その他(　　　　　)				傷病名	通院先	
					事故概要及び主訴・状況等
聴取者
(　　　　　)	　	
覚知方法	1　119　2　加入　3　警察　4　駆付　5　自己覚知　6　道路公団　7　緊急通報　8　携帯電話　9　その他			　	
医療機関の選定	　	コード	科	交通内訳	1　相互の衝突　2　単一の事故　3　歩行者　4　その他				
				自損内訳	1　交通機関　2　服毒(ガス含)　3　入水・縊頸　4　その他			　	
通報者氏名	男・女	電話	―　　　　　―	受信者	　				
								　	
活動時刻	入電時刻	時　　分　	入電時刻
～出動	分	受令場所	1　署所	高規格隊	1　単体出場	連携活動	1　救助活動		□高エネルギー	　　□車外放出　　　□同乗者死亡　　□高度車体変形　□高所墜落　　　□車体横転　　　□乗物と距離大
　　□救出20分以上　□高スピード　　□車に跳ねられ　□車に轢かれた　□その他(　　　　　　　　　　)	
						2　病院		2　同時出場		2　消防隊連携				
	出動指令	時　　分　				3　引揚途上		3　追加出場		3　口頭指導		接触時傷病者状態	体位	顔貌	表情	
			出動指令
～現場	分	km		4　業務中		4　先着隊要請		4　ヘリ連携			　□仰臥位　□腹臥位　□立位
　□右側臥　□座位　　□抱きかかえ
　□左側臥　□半座位　□他	　□正常　　□チアノーゼ　□冷汗
　□蒼白　　□黄疸　　　　□他
　□紅潮　　□発汗	　□正常　　□興奮　　□泣く
　□無表情　□苦痛　　□苦悶
　□不安　　□他	
	出動	時　　分　					5　その他		5　通常出場		5　医師連携						
						連携車両等	　						
	現場到着	時　　分　							現場観察状況等	意識	JCS	損傷部位	頭部	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□他	
			現場	分	市民応急処置コード
□有	処置者氏名

住所等									
												顔面	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□耳出血等　□他	
	傷病者接触	時　　分　							呼吸	　　　　　回／分	□努力　□喘鳴□下顎
□いびき□他					
			現場～病院	分	km									頸部	□無	□外表損傷　□痛み　□頸静脈怒張　□他	
	車内収容	時　　分　															
										脈拍	□整
□不整	　　　回／分	□橈骨□大腿
□総頸　□他					
															胸部	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□呼吸音異常　□他	
	現場出発	時　　分　																
										血圧	／　　　mmHg　　□測定できず		腹部	□無	□外表損傷　□痛み　□膨隆　□緊張　□他	
						転送　回	医療機関名	病着／出発	理由	応急処置									
	病院到着	時　　分　	出動指令
～帰署	分	km		　	／	　	有・無						骨盤	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□骨盤動揺　□他	
													SpO2	％　　　□測定できず					
																大腿	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□他	
	医師引継	時　　分　					　	／	　	有・無									
													ECG	□sinus　□Vf　□無脈VT　□心静止　□PEA
□徐脈　□Af　□ST異常　□他(　　　　)					
																四肢	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□麻痺　□他	
	病院引揚	時　　分　	指令	住所等	　1　次項に同じ　　2　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)									
								瞳孔等	R　(　)／L　(　)	左右	偏視□有□無		背部	□無	□外表損傷　□変形　□痛み　□他	
	帰署	時　　分　		内容	　											
													□体表出血	創の形状	出血量　□多□中□少	
検証医所見	発生場所別	1　住宅　2　公衆出入場所　3　仕事場
4　道路　5　その他(　　　　　　)			体温	℃	□腋下
□鼓膜					
												
	事故等の発生場所	　			□麻痺	□運動　麻痺の部位
□言語	　□　外傷　　　□　熱傷　　　　　□　気道熱傷疑い	
								
					□痙攣	□強直性　痙攣の部位
□間代性　□局所	時間
約　　分	
　　熱傷面積合計(Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ度　　　　　％)熱源(　　　　　)	
	　□管内　□管外　□他　□国籍(　　　　)							
救急技術指導者所見	救急救命士確認欄	　電話　　　　(　　　)			□胸痛	胸痛持続約　　分	ニトロ服用□有□無
服用後回復□有□無		
		性別	□男　□女	職業	　							
								□嘔吐(約　　回)　□嘔気　□尿失禁　□便失禁		
		生年月日	年　　月　　日(　　歳)　					
		年齢別	　□新生児　□乳幼児　□少年　□成人　□高齢者			□吐血□喀血□下血□性器出血□鼻出血(出血量　　)		
初診医所見等	初診時傷病名
(不搬送署名)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	記入時刻
：

	□死亡	　	疾病分類	1　脳疾患	6　感覚系					
											□その他		
				□重症	入院三週以上		2　心疾患	7　泌尿系					
	収容医療機関名称所在地	医師署名　　　　　
	□中等症	入院三週未満		3　消化系	8　新生物		□女性	妊娠可能性□有　□無
最終月経　　月　　日	□新生児アプガー	1分　　点
5分　　点		
			□軽症	入院不要		4　呼吸系	9　その他							
									□中毒	原因中毒物質		
			□その他	　		5　精神系	10　不明確					
□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。
　　　1　観察　　2　判断　　3　処置　　4　その他	意見欄					
			体位考慮	　　　　位	理由		
							
病院コード	　	告示別	1　告示　2　告示外　3　その他の場所	開設者別	1　国立　2　公立　3　公的　4　私病　5　私診　6　接骨　7　その他		観察・処置の経過	時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	備考	
病院選定	開始	：	収容依頼先	1回	理由	2回	理由	3回	理由			意識	　	　	　	　		
																		
	終了	：		4回	理由	5回	理由	6回	理由			呼吸	回／分	回／分	回／分	回／分		
																		
応急処置	□　止血	□　気道確保	□　血圧測定	指示要請・指導等	要請時刻　　時　　分　　　　　　病院　　　　　　　医師
要請内容(要請実施者　　　　　　)：

指示・指導内容等：

受けられず　□未要請　理由：			脈拍	回／分	回／分	回／分	回／分		
														
	□　固定	□　うち経鼻	□　聴診					ECG	　	　	　	　		
														
	□　人工呼吸	□　うち異物	□　SpO2					血圧	／	／	／	／		
														
	□　胸骨圧迫	□　保温	□　心電図					瞳孔	R　(　)L　(　)	R　(　)L　(　)	R　(　)L　(　)	R　(　)L　(　)		
														
	□　うち自動	□　被覆	□　血糖値測定					SpO2	O2　l　　％	O2　l　　％	O2　l　　％	O2　l　　％		
														
	□　心肺蘇生	□　在宅A	□　その他					処置・判断等	　	
										
	□　うち自動	□　在宅B	□						　	
	□　酸素吸入	□　在宅他	□						　	
救命処置	□　除細動(実施場所　　　　)
□Vf　　□pulselessVT
　確認　　時　　分
1回目(　　　J　　：　　)
2回目(　　　J　　：　　)
3回目(　　　J　　：　　)
4回目(　　　J　　：　　)
　結果　□Vf等継続　□心静止
　　　□PEA　□他(　　　)
　中止・未実施理由　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　実施者氏名	□　気道確保(実施場所　　　　)
　使用器具(　　　　　　　　)
　サイズ　(　号　mm)カフ容量　　ml
　固定位置　　　　　　cm
　実施時刻　　　時　　　分
　換気：□バック　□人工呼吸器
　O2　　リットル　　　回／分
　□中止　□抜去　理由：　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　実施者：□救命士　□認定救命士
　氏名	□　静脈路確保
　(実施場所　　　　　　　)
　□実施　□未実施　□中止
　実施時刻　　　時　　　分
　確保部位
　ゲージ数　　　G
　輸液量　　　ml／時
　中止・未実施理由：
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　実施者氏名	□　薬剤投与
　(実施場所　　　　　　　)
　□実施　　　　　□中断
　□アドレナリン　□エピペン
　□ブドウ糖
　　実施時間　　　薬品名
1回目(　　：　　)　(　　　　)
2回目(　　：　　)　(　　　　)
3回目(　　：　　)　(　　　　)
4回目(　　：　　)　(　　　　)
中断理由：　　　　　　　　　
氏名				　	
								　	
						救急隊長・救急救命士の自己評価及び質疑等	緊急度判断
□緊急　□準緊急　□低緊急　□非緊急	
						職氏名	職名	氏名	救命士	作成者	立会・同乗者
所持品及び引渡者
警察	
						隊長	　	　	□	　　　　年　　月　　日
		
						隊員	　	　	□			
						機関員	　	　	□