様式第3号の3(第32条関係)
搬送確認書(救急隊控え)	埼玉県　吉川松伏消防組合	吉川市大字会野谷481番地
電話048―982―3931	

　　　　署救急	覚知年月日	年　　　月　　　日　　　曜日　	累計	　	搬送人数	　	傷病者番号	　	
　	
　	性別	□男
□女	(　　歳)	　	
　	
初診医所見等	初診時傷病名
(不搬送署名)	　	記入時刻
：	□死亡	　	
				□重症	入院三週以上	
	収容先医療機関
名称・所在地	　	医師署名	□中等症	入院三週未満	
				□軽症	入院不要	
				□その他	　	
□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。
1　観察　2　判断　3　処置　4　その他	　意見欄	
※この票が医療機関にある場合、担当救急隊が回収に出向きますので保管をお願いします。