様式第3号(第32条関係)
搬送確認書	埼玉県　吉川松伏消防組合	吉川市大字会野谷481番地
電話048―982―3931	

　　　　署救急	覚知年月日	年　　　月　　　日　　　曜日　	累計	　	搬送人数	　	傷病者番号	　	
入電時刻	時　　分	傷病者住所	　	　救急要請の住所・名称等	□傷病者住所に同じ	
出動指令	時　　分					
			　		　	
出動	時　　分					
現場到着	時　　分	フリガナ	　	　事故等の発生場所	　	
傷病者接触	時　　分	傷病者氏名	　			
車内収容	時　　分			発生場所別	　□住宅　□公衆出入場所　□仕事場
　□道路　□その他(　　　　)	
現場出発	時　　分	性別	□男
□女	生年月日	年　　　月　　　日(　　歳)			
病院到着	時　　分					関係者情報	氏名　　　　　　　　　(関係：　　　　)
連絡先　　　　(　　　　)	
医師引継	時　　分	電話	(　　　　　　)			
初診医所見等	初診時傷病名
(不搬送署名)	　	記入時刻
：	□死亡	　	
				□重症	入院三週以上	
	収容先医療機関
名称・所在地	　	医師署名	□中等症	入院三週未満	
				□軽症	入院不要	
				□その他	　	
□要連絡：下記項目でご意見のある場合は○印をつけてください。
1　観察　2　判断　3　処置　4　その他	　意見欄	
　　事故概要及び主訴・状況等
聴取者
(　　　　　　　　)	　	
	　	
	　	
	　	
既往歴	傷病名	　	通院先	　	
	傷病名	　	通院先	　	
応急処置	□　止血	□　血圧測定	現場観察状況等	傷病者接触時	経過(　　：　　)	　	
	□　固定	□　聴診
　□　うち心音
　□　うち呼吸音
　□　うち腸雑音		意識	JCS　　　　　　　　□R　□I　□A	　		
	□　被覆							
				呼吸	回／分	□努力　□喘鳴　□下顎
□いびき　□他	回／分		
	□　人工呼吸								
	□　胸骨圧迫
　□　うち自動			脈拍	□整
□不整	回／分	□橈骨　□大腿
□総頸　□他	回／分		
		□　SpO2								
				血圧	／　　　　mmHg　□測定できず	／		
	□　心肺蘇生
　□　うち自動	□　心電図						
		□　酸素吸入		SPO2	％　　　　　測定できず	O2　　　l　　　％		
	□　気道確保
　□　うち経鼻
　□　うち異物	□　その他
　□　うち検温
　□　うち検眼
　□　うち冷罨法						
				ECG	□sinus　□VF　□無脈性VT　□心静止　□PEA
□徐脈　□Af　□ST異常　□他( 　　　　　　)	　		
								
				瞳孔	右　(　)／左　(　)　偏視　□有　□無	右　(　)／左　(　)		
	□　在宅A　点滴			体温	　　　　　　℃　　□腋窩　□鼓膜	℃		
	□　在宅B　外瘻	　		血糖値	　　　時　　　分　　　　　mg／dl		
	□　在宅地	　		□その他	□尿失禁　□便失禁　		
	□　保温	　		□女性	　妊娠可能性　□有　□無　最終月経　　月　　日		
	□　血糖測定	　		□新生児アプガー	　1分　　　　点　5分　　　　点		
救命処置	□除細動(□VF□pulselessVT)
実施場所(　　　　　　　　)
1回目実施時刻　(　　：　　)
　結果　□VF等継続
　　　　□他(　　　　　　　)
2回目実施時刻　(　　：　　)
　結果　□VF等継続
　　　　□他(　　　　　　　)
実施者名	□気道確保
実施場所(　　　　　　　　　　)
実施時刻　(　　：　　)
使用器具・サイズ(　　　　　　　　　)
固定位置(　　　cm)□門歯
換気　□BVM　□人工呼吸器　O2　l　回／分
□中止　□抜去
理由(　　　　　　　　　　　　　　　)
実施者名	□静脈路確保　(□CPA前)
実施場所(　　　　　　　　　)
実施時刻　(　　：　　)
確保部位　(　　　　　　　　)
ゲージ(　　G)総輸液量(　　ml)
滴下速度　□維持　□急速
□未実施・中止
理由(　　　　　　　　　　　)
実施者名	□薬剤投与
実施場所(　　　　　　　　　)
使用薬剤　□アドレナリン　□ブドウ糖
　　　　　□エピペン	
				実施時刻	1回目(　　：　　)4回目(　　：　　)
2回目(　　：　　)5回目(　　：　　)
3回目(　　：　　)6回目(　　：　　)	
				□中断　理由(　　　　　　　　　　)
実施者名	
職氏名	職名	氏名	救命士	立会・同乗者

所持品・引渡者

警察	備考	
隊長	　	　	□			
隊員	　	　	□			
機関員	　	　	□