様式第2号(第29条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
吉川松伏消防組合消防本部　
消防長　　　　　　　　印　

要保護傷病者送院通知書

　下記要保護傷病者の	保護実施
医療措置	についてよろしく御取計らい願います。	

記
傷病者	負傷(発病)　　日時
場所	年　　月　　日　　　　時　　　分
番地	
	収容医療機関　所在地
名称	番地
病(医)院	
	職業、氏名、生年月日
年齢、性別	職業　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)	男女	
	住所	番地	
	摘要