様式第1号(第21条関係)
救命処置記録
吉川松伏消防組合　救急隊名　　　　
救命処置年月日	年　　月　　日(　)　	月別	累計	
事故種別	　	救急救命士　氏名	　	
傷病者住所	　	
傷病者氏名	　	性別	男　・　女	
生年月日	年　　月　　日　　歳	
指示医師の医療機関名及び氏名	医療機関名	医師氏名	
	　	　	
要請内容	　	指示時刻	
	　	：	
指示・指導内容等	　	
	　	
指示医師の医療機関名及び氏名	医療機関名	医師氏名	
	　	　	
要請内容	　	指示時刻	
	　	：	
指示・指導内容等	　	
	　	
気道確保	食道閉鎖式　□LT(S)　□LM　□他(　　　)	実施時刻	
	気管挿管　□喉頭鏡　□ビデオ喉頭鏡	：	
	サイズ　　(　号mm)	カフ容量　　ml	　固定位置　　cm	
静脈路確保	□　確保　□　確保できず	実施時刻	：	
	目的・適応　　□CPA　□ショック　□クラッシュ　□低血糖	
	確保部位　　　　　　　　　(　　　　)G　穿刺回数(　　　　)回	
	輸液速度　　□維持　□急速　□他(　　　　)総輸液量　　　ml	
薬剤投与	試行→□投与完遂　□一部	種類□アドレナリン　□エピペン　□ブドウ糖	
	1回目	：	2回目	：	3回目	：	
	4回目	：	5回目	：	6回目	：	
特記事項