別記様式第3号(第54条関係)

傷病者搬送証明書

日時	　	
場所	　	
傷病者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
搬送先医療機関等	　	
使用目的	　	
提出先	　	
第　　号　

　上記の事実に相違ないことを証明します。

　　　年　　月　　日

吉川松伏消防組合消防本部　　　

消防長　　　　　　　　　　印