別記様式第2号(第54条関係)

傷病者搬送証明交付申請書

年　　月　　日　

　(宛先)吉川松伏消防組合消防本部消防長

(申請者)　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　

(傷病者との続柄　　)　　　　　　

　下記のとおり、傷病者搬送証明書の交付について申請します。

記

日時	　	
場所	　	
傷病者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
搬送先医療機関等	　	
使用目的	　	
提出先	　	
※交付　　年　　月　　日　　第　　　号	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
※　申請者が代理人の場合、傷病者本人の委任状を添付して下さい。