様式第2号(第3条関係)
吉川松伏消防組合消防団協力事業所表示証交付申請書

年　　月　　日

(あて先)吉川松伏消防組合管理者

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　

事業所名称　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　　　　

担当者　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　吉川松伏消防組合消防団協力事業所表示制度実施要綱第3条の規定により、下記のとおり申請します。
記

1　申請区分(該当する項目にレ点を記入してください。)
　　□　新規(はじめて協力事業所の認定を受ける場合)
　　□　更新(協力事業所の表示有効期間の満了に伴い、認定の更新を希望する場合)
　　□　再申請(取消し後、再度、協力事業所として認定を受ける場合)

2　協力内容(該当する項目に○印を付けてください。)
項目番号	○印	取組内容	
1	　	従業員等が消防団員として、複数入団している。	
2	　	従業員の就業時間中の消防団活動について積極的に配慮している。	
3	　	災害時に資機材等を消防団に提供するなど協力をしている。	
4	　	その他(協力内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

3　従業員の消防団所属状況
従業員名	所属消防団名	市町村名	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　4　申請に必要な資料
　(1)　会社案内・パンフレット等
　(2)　協力内容が具体的に分かるものを添付若しくは記載してください。

消防組合記入欄	【特記事項】
表示年月日　　　　　　年　　月　　日