様式第9号(第11条関係)

表彰上申書

　　吉川松伏消防組合

　　消防長　　　　　　様

上申者　　　　　　　　　　　　　　

職　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

　吉川松伏消防組合表彰規則第11条の規定により、次の者を第　条に定める表彰基準に該当するものと認め上申します。
	
被表彰者の職業住所、氏名又は団体名	　

功労事績	　

	
※　経過
	受付	審査会	決定	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	

　※印欄は記入しないこと。