様式第8号(第11条関係)

表彰上申書

　　吉川松伏消防組合

　　消防長　　　　　　様

上申者　　　　　　　　　　　　　　

職　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印

　吉川松伏消防組合表彰規則第11条の規定により、次の者を第　条第　号に定める表彰基準に該当するものと認め上申します。
	
被表彰者の職階級氏名	　
	
拝命年月日及び略歴（個人賞のみ記入）	　
	
功労事績	　

	
※　経過

	受付	審査会	決定	
	年　月　日	年　月　日	年　月　日	

　団体の場合は｢被表彰者の職、階級、氏名｣欄を被表彰団体名に変えること。
　※印欄は記入しないこと。