様式第6号(第10条関係)
　第　　　号

　　　　　　　表彰状

　　　　　　　組織名
　　　　　　　各氏名

　　右は　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―

　　―　―　―　―　―　―　―　―　(業績の内容)　―　―　―　―　―　―　―　―

　　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　―　表彰する

　　　　　年　　月　　日

　　　　　吉川松伏消防組合○○消防署

　　　　　　　　　　　　署長　　○○○○　　印